Acompanhamento cardiológico intraoperatório: o cardiologista dentro do centro cirúrgico

O que é acompanhamento cardiológico intraoperatório?

O acompanhamento cardiológico intraoperatório é a presença do cardiologista dentro da sala cirúrgica durante o procedimento, acompanhando monitorização, ritmo, pressão e resposta hemodinâmica, e discutindo condutas com a equipe conforme a cirurgia avança. Não é um exame, não é um procedimento à parte e não é anestesia. É consultoria clínica em tempo real sobre a doença cardíaca daquele paciente.

A lógica é simples. A avaliação pré-operatória mapeia o risco antes da cirurgia. O que essa avaliação não consegue fazer é estar presente no momento em que o risco se materializa: uma queda de pressão prolongada, uma fibrilação atrial que começa durante o ato, uma alteração isquêmica no eletrocardiograma. O acompanhamento intraoperatório coloca na sala alguém cuja atenção está voltada especificamente para isso.

O que este serviço não é

• Não é anestesia. A condução anestésica é do anestesiologista, do início ao fim.
• Não é garantia de desfecho. Nenhuma medida elimina o risco de uma cirurgia. O objetivo é detectar cedo e agir cedo.
• Não é indicado para todo mundo. A maioria dos pacientes de baixo risco não precisa disso.
• Não substitui o preparo pré-operatório. Se a avaliação apontou algo que deveria ser tratado antes, o lugar de resolver é antes, na avaliação de risco cirúrgico, e não na sala.

O contexto que justifica esse cuidado é conhecido. Segundo as Diretrizes de Avaliação e Manejo Cardiovascular de Pacientes Submetidos a Cirurgia Não Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, 2022), quando os dados de estudos europeus de desfecho cirúrgico são aplicados à população dos países da União Europeia, estima-se que ocorram pelo menos 660 mil complicações cardíacas ou cerebrovasculares maiores por ano em decorrência de cirurgias não cardíacas. É um número que ajuda a entender por que a etapa perioperatória recebe tanta atenção das diretrizes.

O cardiologista no centro cirúrgico substitui o anestesista?

Não. Quem conduz a anestesia, a via aérea, a analgesia e a estabilidade hemodinâmica minuto a minuto é o anestesiologista, e essa responsabilidade é dele durante todo o procedimento. O cardiologista entra como consultor da condição cardíaca prévia do paciente, com papel complementar, combinado antes da cirurgia e sem sobreposição de comando.

Na prática, os três papéis são distintos e se somam:

Essa articulação precisa ser acertada antes da data da cirurgia, não no dia. Converso com o anestesiologista e com o cirurgião sobre o que exatamente será vigiado, qual o plano se determinado evento aparecer, se há necessidade de acesso arterial, se o paciente vai para leito de terapia intensiva e o que fazer com anticoagulantes e antiagregantes. Esse alinhamento prévio é o que torna a presença útil em vez de figurativa.

A lógica de equipe também é a que as diretrizes internacionais recomendam. A diretriz ACC/AHA de manejo cardiovascular perioperatório para cirurgia não cardíaca (2024) orienta uma abordagem multidisciplinar, em equipe, com decisão compartilhada, incorporando as preferências do paciente às decisões perioperatórias.

Quais pacientes têm indicação de cardiologista no centro cirúrgico?

Faz sentido para pacientes com risco cardiovascular perioperatório intermediário ou alto: doença coronariana conhecida, stent ou revascularização prévia, insuficiência cardíaca, arritmia significativa, valvopatia relevante, hipertensão pulmonar, e também para cirurgias longas ou de grande porte com perda volêmica esperada. A indicação nasce da avaliação pré-operatória, não de um pedido avulso.

Os perfis que costumo discutir com a equipe cirúrgica:

• Doença arterial coronariana conhecida, especialmente infarto prévio, angina em investigação ou stent implantado há pouco tempo, com antiagregação ainda em curso.
• Insuficiência cardíaca, sobretudo com fração de ejeção reduzida ou descompensação recente, em que a reposição de volume durante a cirurgia exige ajuste fino.
• Arritmias significativas: fibrilação atrial com resposta ventricular difícil de controlar, bloqueios de condução avançados, portadores de marca-passo ou desfibrilador implantável.
• Valvopatias relevantes, com destaque para estenose aórtica importante, em que a hipotensão é particularmente mal tolerada.
• Cirurgia de grande porte: vascular arterial, torácica, abdominal ampla, oncológica extensa, bariátrica de maior complexidade, ortopédica de grande porte no paciente idoso.
• Baixa capacidade funcional, mesmo sem diagnóstico cardíaco fechado.

Esse último item merece explicação. A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024 afirma que "pacientes com baixa capacidade funcional (menos de quatro equivalentes metabólicos ou incapacidade de subir dois lances de escadas) apresentam maior chance de complicações perioperatórias". Ou seja: a pergunta "o senhor consegue subir dois lances de escada sem parar?" carrega informação prognóstica real, e é uma das primeiras coisas perguntadas na consulta.

A estratificação usa ainda índices validados. A mesma diretriz da SBC descreve o RCRI (Índice de Risco Cardíaco Revisado), que estima o risco de infarto agudo do miocárdio, edema agudo dos pulmões, bloqueio atrioventricular total e parada cardiorrespiratória nos primeiros 30 dias após a operação, classificando o paciente em classes conforme o número de variáveis presentes: zero ou uma variável correspondem a risco baixo, duas a risco intermediário e três ou mais a risco alto. A diretriz brasileira cita também índices desenvolvidos e validados no Brasil, como o EMAPO (Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória). A escolha do instrumento depende do contexto clínico e do julgamento de quem avalia.

Quem quer entender o que entra nessa etapa pode ver quais exames costumam ser pedidos no risco cirúrgico e por quanto tempo o laudo continua válido.

O que o cardiologista monitora durante a cirurgia e por quê?

Acompanho basicamente quatro eixos: sinais elétricos de isquemia no eletrocardiograma contínuo, estabilidade da pressão arterial, ritmo e frequência cardíaca, e sinais de sobrecarga ou baixo débito. Cada um deles corresponde a um mecanismo diferente de complicação, e cada um tem uma janela de tempo em que a correção ainda é simples.

Pressão arterial e hipotensão

Este é o ponto mais objetivo. A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024 traz como recomendação de Classe I que "deve-se evitar, durante todo o período perioperatório, episódios de hipotensão". Não é uma recomendação abstrata: hipotensão sustentada é uma das vias mais diretas para injúria miocárdica, renal e cerebral. A mesma diretriz registra que níveis de pressão sistólica abaixo de 119 mmHg e diastólica abaixo de 63 mmHg se associam a aumento de mortalidade no pós-operatório de até 30 dias. A diretriz ACC/AHA de 2024 traduz o alvo em número, orientando manter pressão arterial média intraoperatória de pelo menos 60 a 65 mmHg, ou pressão sistólica de pelo menos 90 mmHg.

Em um coração com coronária obstruída ou com estenose aórtica importante, uma queda de perfusão que seria tolerada por outro paciente pode não ser tolerada por esse. Reconhecer o padrão cedo muda o que se faz.

Eletrocardiograma contínuo

Alterações do segmento ST durante o ato podem indicar desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio pelo músculo cardíaco. Nem toda alteração é infarto, e essa distinção é justamente o que um olhar cardiológico treinado agrega ao ambiente.

Ritmo e frequência

Fibrilação atrial de início recente, taquicardias sustentadas e bradiarritmias aparecem com frequência no intraoperatório de pacientes já predispostos. Frequência alta encurta o tempo de enchimento das coronárias, o que importa muito em quem tem doença coronariana.

Volemia e função ventricular

Em insuficiência cardíaca, o volume infundido durante a cirurgia é decisão fina. Sinais de congestão ou de baixo débito orientam ajustes de reposição, de vasopressor e de posicionamento, sempre discutidos com o anestesiologista, que é quem executa.

Detalhe importante para os pacientes: nada disso significa dor ou desconforto adicional. A monitorização usada é a mesma da sala cirúrgica; o que muda é quem está lendo os dados e com qual pergunta na cabeça.

O que muda na conduta quando algo é detectado cedo?

Muda o tamanho da intervenção necessária. Uma queda de pressão corrigida em minutos costuma exigir ajuste de droga e volume. A mesma queda mantida por meia hora pode virar injúria miocárdica, necessidade de terapia intensiva prolongada e adiamento de alta. Detectar cedo costuma trocar uma decisão grande por uma decisão pequena.

Exemplos de como a conduta se desloca:

Outra decisão que muda com informação de dentro da sala é para onde o paciente vai depois. A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) traz como recomendação de Classe I o pós-operatório em unidade de terapia intensiva por 48 horas em pacientes classificados como de risco alto de complicações pelos algoritmos, submetidos a cirurgias não cardíacas de risco intermediário ou alto. Definir isso com base no que efetivamente aconteceu durante o ato é diferente de definir na véspera, no papel.

Como é o pós-operatório imediato depois de uma cirurgia com acompanhamento cardiológico?

As primeiras 48 a 72 horas são a janela em que a maior parte das complicações cardíacas aparece. Nesse período acompanho ritmo, pressão, balanço hídrico, retomada de medicações cardiológicas, reintrodução de anticoagulante ou antiagregante quando indicada, e marcadores de injúria miocárdica quando o perfil de risco justifica.

Um aspecto que costuma passar despercebido é que a complicação cardíaca do pós-operatório em geral é silenciosa. O artigo "Lesão Miocárdica após Cirurgia Não Cardíaca, Estado da Arte", publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2021, relata que, entre os estudos em que os biomarcadores cardíacos foram medidos sistematicamente em todos os pacientes cirúrgicos, a lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca ocorreu em 19,6% dos pacientes, e que "mais que 90% dos pacientes com MINS não apresentam elevação do segmento ST ou qualquer outro sintoma de isquemia". Ou seja: sem dosagem dirigida, boa parte desses casos passaria despercebida.

É por isso que a dosagem seriada de troponina em pacientes selecionados de alto risco entra no plano combinado com a equipe, e não como exame de rotina para todo operado. A diretriz ACC/AHA de 2024 passou a considerar a monitorização de troponina no pós-operatório de pacientes de alto risco, ampliando a conduta anterior, que se limitava a quem apresentava sintomas.

A continuidade desse cuidado durante a internação é o acompanhamento cardiológico hospitalar. Depois da alta, o paciente com doença cardíaca estabelecida volta ao seguimento ambulatorial habitual; quando a mobilidade está limitada pelo pós-operatório, uma alternativa é a consulta cardiológica em casa.

Sinal de alerta, para o paciente já em casa: dor no peito em aperto, falta de ar súbita, desmaio ou palpitação com mal-estar intenso não são motivo para agendar consulta. Nesses casos, procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue 192 (SAMU).

Sou cirurgião plástico, bariátrico ou ortopedista: quando vale encaminhar o paciente?

Vale encaminhar quando o paciente tem doença cardiovascular conhecida, quando a avaliação pré-operatória classificou o risco como intermediário ou alto, quando a cirurgia é longa ou com perda volêmica esperada, e quando existe dúvida sobre suspender antiagregante ou anticoagulante. O momento adequado para essa conversa é semanas antes, não na véspera.

O que costuma resolver problema para a equipe cirúrgica:

• Definir cedo se a cirurgia é liberável. Um paciente com angina não investigada ou estenose aórtica importante às vezes precisa de conduta cardiológica antes, e adiar por escolha é preferível a adiar por intercorrência.
• Fechar o plano de antitrombóticos. Suspensão, ponte e reintrodução têm janelas específicas, e isso pesa tanto no risco de sangramento quanto no de trombose de stent.
• Combinar o destino pós-operatório antes da internação. Saber se o paciente precisa de leito monitorado evita remanejamento de última hora.
• Ter um interlocutor no dia. Em cirurgia estética eletiva de paciente com comorbidade, ou em bariátrica e ortopédica de grande porte no idoso, o acompanhamento cardiológico intraoperatório permite que a leitura cardiológica do quadro aconteça no mesmo momento em que o evento ocorre.

Para cirurgia plástica especificamente, o que a avaliação envolve está descrito em risco cirúrgico para cirurgia plástica.

Sobre quem faz o acompanhamento: sou médica cardiologista, CRM-DF 17997, RQE 16674 em Clínica Médica e RQE 16675 em Cardiologia. Fiz residência em Clínica Médica no Hospital Julia Kubitschek, em Belo Horizonte, e residências em Cardiologia e em Ergometria no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo. Tenho título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e certificação em ECMO pela ELSO. Integro o corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês Brasília, do Hospital DF Star e do Instituto de Cardiologia e Transplantes do DF, onde também atuo como plantonista de UTI. Mais detalhes de formação estão na página sobre a Dra. Layla Benevides.

Como agendar o acompanhamento cardiológico intraoperatório junto com o risco cirúrgico?

O caminho é agendar primeiro a consulta de avaliação pré-operatória. É nela que se define o risco, o que precisa ser corrigido antes e se a presença do cardiologista na sala está indicada. O agendamento é feito pelo telefone (61) 3773-4324 ou pelo WhatsApp (61) 99845-4292, que é canal exclusivo de marcação.

Como funciona na prática, em ordem:

1. Consulta de avaliação pré-operatória, no consultório ou no hospital. História, exame, capacidade funcional, revisão de medicações e exames complementares quando indicados.
2. Definição do risco e do plano. Se houver indicação de acompanhamento cardiológico intraoperatório, isso é conversado com você e com a equipe cirúrgica na mesma etapa.
3. Alinhamento com anestesiologista e cirurgião antes da data, incluindo destino pós-operatório e conduta com antitrombóticos.
4. Dia da cirurgia, com acompanhamento em sala.
5. Pós-operatório imediato, com seguimento durante a internação.

Atendo no consultório da Clínica Lívere, SHIS QI 01, Lote B, Bloco B, Sala 010-7, Edifício Santos Dumont Medical Center, Lago Sul, Brasília-DF, CEP 71605-170, no da Live Medicina Especializada, SGAS 610/611, Bloco I, Sala SL15, Centro Médico Lucio Costa, Asa Sul, CEP 70200-700, e também no Hospital Sírio-Libanês Brasília, SGAS 613, Lote 94, Via L2 Sul, Asa Sul, CEP 70200-730. As modalidades são ambulatorial, hospitalar e domiciliar. Recebo pacientes do Lago Sul, Jardim Botânico, Park Way, Lago Norte, Asa Sul, Asa Norte e Sudoeste.

O atendimento é exclusivamente particular, com emissão de nota fiscal para que você solicite reembolso ao seu plano de saúde, quando o contrato prevê. O pagamento pode ser feito em cartão de crédito, cartão de débito, Pix ou dinheiro. Valores e detalhes de reembolso estão em como agendar consulta. Dúvidas gerais estão reunidas nas perguntas frequentes.

Uma observação sobre o WhatsApp: ele serve para marcar, remarcar e confirmar horários. Avaliação de sintoma, leitura de exame e definição de conduta acontecem em consulta, presencial ou hospitalar.

Próximo passo prático: se você já tem data de cirurgia marcada, agende a avaliação pré-operatória com pelo menos três a quatro semanas de antecedência. Esse prazo permite corrigir o que precisa ser corrigido, ajustar medicação e combinar o acompanhamento em sala sem precisar remarcar o procedimento. Se a cirurgia é de urgência, o próprio serviço hospitalar conduz a avaliação no local. Este texto é informativo e não substitui a consulta médica.

Dra. Layla Benevides, Médica Cardiologista, CRM-DF 17997, RQE 16674 (Clínica Médica) e RQE 16675 (Cardiologia).

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica, o diagnóstico nem o tratamento individualizado. Em caso de dor no peito intensa, falta de ar súbita, desmaio ou sintoma grave, procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue para o SAMU (192).