Quais exames são pedidos no risco cirúrgico: o que a avaliação realmente inclui

Por que o cardiologista não pede todos os exames para todo mundo?

Porque exame sem indicação não torna a cirurgia mais segura e pode atrasá-la. Um achado incidental de pouca importância clínica gera repetição, encaminhamento, custo e ansiedade sem mudar a conduta. Por isso as diretrizes recomendam solicitação dirigida: primeiro a avaliação clínica, depois o exame que responde a uma pergunta concreta.

Três dados sustentam essa lógica:

• A recomendação do Choosing Wisely Brasil, divulgada pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial (SBPC/ML), é direta: "Evite exames laboratoriais pré-operatórios de rotina, sem indicação clínica, para cirurgias de baixo risco". O mesmo documento registra que achados clinicamente relevantes aparecem em menos de 3% dos pacientes testados dessa forma.
• Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2024), aplicar de rotina um teste de especificidade limitada aumenta a chance de resultado falso-positivo, o que desencadeia uma cascata de novos exames.
• Nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC, 2022), não se recomenda teste cardíaco antes de cirurgia de baixo risco em pacientes sem fatores de risco cardiovascular.

O que define a lista, então?

O cruzamento entre dois eixos. De um lado, o seu perfil: idade, hipertensão, diabetes, doença renal, insuficiência cardíaca, doença coronariana prévia, arritmia, uso de anticoagulante. De outro, o procedimento: uma exérese de lesão de pele sob anestesia local não pede o mesmo que uma cirurgia vascular de grande porte. Quais exames são pedidos no risco cirúrgico é, portanto, uma definição feita caso a caso, e não uma lista impressa que serve para todos.

Esse raciocínio é o núcleo da avaliação de risco cirúrgico. Se você ainda tem dúvida sobre a finalidade da consulta, escrevi separadamente sobre por que o risco cirúrgico é solicitado antes da cirurgia, e a graduação de estado clínico usada pela anestesia está explicada em o que significa a classificação ASA.

Quando o eletrocardiograma é indicado no risco cirúrgico?

O eletrocardiograma (ECG) é o exame mais frequente da avaliação, mas não é automático. Costumo indicá-lo quando há história ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular, quando o paciente tem diabetes e quando a cirurgia é de risco intermediário ou alto. Em pessoa sem fatores de risco indo para procedimento de baixo risco, ele costuma ser dispensável.

Na Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024), o ECG de repouso aparece como recomendação Classe I para pacientes com história ou anormalidades sugestivas de doença cardiovascular, para diabéticos, para operações de risco intrínseco intermediário ou alto e para quem tem risco intermediário ou alto estimado pelos algoritmos. Obesidade e idade acima de 40 anos aparecem como Classe IIa, ou seja, razoável considerar, não obrigatório.

Por que idade sozinha não basta

A própria diretriz explica o motivo, e vale a citação textual: "Estima-se que cerca de 50% dos indivíduos acima de 40 anos possuem alguma alteração eletrocardiográfica." Metade da população adulta tem alguma alteração no traçado, a maioria sem consequência para a cirurgia. Pedir ECG só pela idade produz muito achado e pouca informação útil.

O documento também define bem qual é o ganho real do exame: "o principal papel do ECG pré-operatório é fornecer um traçado basal para comparação no caso da suspeita de um evento CV pós-operatório". Traduzindo: se você sentir dor no peito no segundo dia de pós-operatório, a equipe compara o ECG novo com o antigo e sabe o que já era seu e o que é agudo. Esse é um argumento forte a favor do ECG em quem tem risco, e um argumento fraco em quem não tem.

Quando entra o ecocardiograma na avaliação pré-operatória?

O ecocardiograma entra quando a avaliação clínica levanta suspeita de doença estrutural do coração: sopro não investigado, sinais de insuficiência cardíaca, valvopatia conhecida, prótese valvar, dispositivo intracardíaco ou falta de ar desproporcional ao esforço. Não é exame de triagem pré-operatória e não substitui o eletrocardiograma.

A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) é explícita: "o ecocardiograma de repouso no pré-operatório de cirurgia não cardíaca não é um exame a ser realizado rotineiramente, devendo ser solicitado somente quando, após uma avaliação clínica básica inicial, houver suspeita de cardiopatia."

As situações listadas como recomendação Classe I incluem:

• suspeita de insuficiência cardíaca ainda não avaliada;
• doença valvar conhecida ou suspeita que exija avaliação de risco perioperatório;
• portadores de prótese valvar ou de dispositivo intracardíaco.

Repare que o gatilho é sempre clínico: sintoma, sopro, doença já conhecida. Não é a idade nem o simples fato de existir uma cirurgia marcada.

Se você tem cansaço aos esforços ou falta de ar que apareceu nos últimos meses, isso muda a avaliação e merece ser dito na consulta antes de qualquer pedido de exame. Escrevi sobre esse sintoma em falta de ar e cansaço podem ser do coração.

Quando é preciso fazer teste ergométrico antes da cirurgia?

O teste ergométrico não é rotina do pré-operatório. Ele é cogitado quando o paciente tem baixa capacidade funcional, cirurgia de risco intermediário ou alto, e quando o resultado tem chance real de mudar a conduta. Se o exame não altera decisão nenhuma, ele não deve ser pedido.

Na diretriz da SBC de 2024, o teste ergométrico no pré-operatório figura como recomendação Classe IIb nesse cenário: solicitação em pacientes com baixa capacidade funcional, de risco intermediário ou alto, antes de cirurgia não cardíaca eletiva de risco intermediário ou alto. Classe IIb é uma indicação fraca. O motivo é estatístico: em população com baixa prevalência de doença coronariana, o exame tem valor preditivo limitado e produz falso-positivo com facilidade.

O que é "baixa capacidade funcional"

É um dado de história clínica, não de exame. O ponto de corte usado nas diretrizes é 4 METs, que corresponde grosseiramente a atividades cotidianas de esforço moderado. Na consulta eu pergunto coisas concretas: você sobe um lance de escada sem parar? Caminha quatro quarteirões em ritmo normal? Carrega a compra do carro até a cozinha? Quem faz isso sem sintoma tem, em geral, capacidade funcional preservada, e esse dado por si só reduz a necessidade de teste de isquemia.

Um detalhe prático: quem não consegue caminhar na esteira por limitação ortopédica, neurológica ou de idade não deve ser forçado ao ergométrico. Nesse caso, o teste de escolha é farmacológico. Atuo como cardiologista, RQE 16674, com registro também em Ergometria, RQE 16675, e a conduta que sigo é sempre a mesma: o exame só é solicitado quando existe uma pergunta clínica por trás dele.

Quando o cardiologista cogita cintilografia miocárdica ou angiotomografia de coronárias?

Cintilografia miocárdica e ecocardiograma de estresse são reservados a quem soma baixa capacidade funcional a risco clínico elevado, ou a quem tem doença arterial coronariana estabelecida ou suspeita antes de cirurgia de alto risco. A angiotomografia de coronárias não é usada para estratificar risco antes de cirurgia não cardíaca. Nenhum deles é exame de rotina.

Na diretriz da SBC de 2024, cintilografia e eco de estresse aparecem como Classe IIa para pacientes com baixa capacidade funcional (menos de 4 METs) e alto risco clínico em cirurgias de risco intermediário ou alto, e como Classe IIb em pacientes com doença coronariana estabelecida ou suspeita antes de cirurgia de alto risco. Em quem tem boa capacidade funcional, o uso rotineiro não é recomendado.

Sobre a angiotomografia, o texto da diretriz é categórico: "a angio-TC não é recomendada rotineiramente para a estratificação de risco antes de cirurgia não cardíaca." A justificativa é que o exame pode superestimar o risco e induzir angioplastias preventivas, e a revascularização antes de cirurgia não cardíaca não demonstrou benefício consistente em ensaios clínicos randomizados. Ou seja: o exame acharia a placa, a placa geraria o stent, e o stent obrigaria antiagregação dupla, o que adiaria a cirurgia por meses sem benefício comprovado.

É um bom exemplo de como exame demais atrapalha. O teste de isquemia entra quando existe uma decisão esperando por ele: liberar, otimizar medicação, discutir o porte do procedimento, escolher o local de recuperação ou indicar acompanhamento cardiológico no centro cirúrgico.

Quais exames de sangue fazem parte do risco cirúrgico e o que cada um avalia?

O painel laboratorial costuma ser curto e dirigido. Em cirurgias de risco intermediário ou alto, os itens mais comuns são hemograma, função renal, eletrólitos e glicemia. Coagulograma, hormônios tireoidianos e outros exames entram apenas com pergunta clínica específica: uso de anticoagulante, hepatopatia, sangramento prévio, doença de tireoide.

Alguns pacientes se surpreendem porque esperavam uma lista maior. É proposital. Exame laboratorial pedido em bloco costuma voltar normal, e o pouco que volta alterado é, na maioria das vezes, variação sem repercussão clínica. A pergunta que faço antes de cada item é sempre a mesma: se vier alterado, isso muda alguma coisa no que vamos fazer?

Vale lembrar que o pedido também depende da técnica anestésica prevista e da expectativa de sangramento do procedimento, informações que costumam estar no encaminhamento do cirurgião. Em cirurgias eletivas de menor porte, como boa parte dos procedimentos estéticos, a lista tende a ser ainda mais enxuta; tratei desse cenário em risco cirúrgico para cirurgia plástica.

Qual a validade dos exames e quais exames antigos devo levar na consulta?

Não existe um prazo único fixado em diretriz para todos os exames. O que vale é a coerência entre o resultado e o quadro atual: exame recente em paciente estável costuma servir; exame antigo, ou exame de qualquer época em quem mudou de sintoma, precisa ser refeito. Leve tudo o que tiver, mesmo o que parece velho.

A diretriz da SBC de 2024 dá um exemplo objetivo ao tratar de insuficiência cardíaca: paciente com ecocardiograma feito no último ano e sem sintoma novo não precisa repetir o exame. O critério, portanto, é clínico antes de ser cronológico. Discuto os prazos em detalhe em qual a validade do risco cirúrgico.

O que trazer para a consulta

• Lista completa de medicamentos, com dose e horário, incluindo anticoagulantes, antiagregantes, anti-hipertensivos, insulina, hormônios, suplementos e fitoterápicos.
• Exames anteriores de sangue, ECG antigos, ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia, Holter e MAPA.
• Laudos de cateterismo e angioplastia, com data e tipo de stent, e relatórios de cirurgias cardíacas prévias.
• Relatórios de internações e altas hospitalares dos últimos anos.
• O pedido do cirurgião ou do dentista com o nome do procedimento e o tipo de anestesia prevista.

O ECG antigo é o item mais subestimado dessa lista. Como a própria diretriz aponta, ele funciona como traçado basal de comparação, e um papel guardado numa gaveta pode evitar uma investigação inteira no pós-operatório.

Como me preparar para a consulta de risco cirúrgico?

Agende a avaliação com antecedência, não na véspera. Traga a documentação da lista acima e a data prevista da cirurgia. Se algum exame for necessário, ainda haverá tempo de fazê-lo, receber o resultado e ajustar medicação sem remarcar o procedimento. A pressa é o principal motivo de cirurgia adiada.

A definição de quais exames são pedidos no risco cirúrgico sai da consulta, não antes dela. Chegar com uma bateria de exames feitos por conta própria costuma custar dinheiro e trazer achados que precisarão ser explicados depois. Faz mais sentido o caminho inverso: conversa clínica, exame físico, e então o pedido, se houver.

Sintoma agudo não é caso de agendamento. Dor no peito em aperto, falta de ar de início súbito, desmaio ou palpitação com mal-estar intenso pedem atendimento imediato: procure um serviço de emergência ou ligue 192 (SAMU). Não espere a consulta eletiva e não use aplicativo de mensagem para isso: o WhatsApp do consultório serve apenas para agendamento, nunca para avaliação de sintoma ou interpretação de exame.

Atendo em consultório na Clínica Lívere, no Lago Sul, na Live Medicina Especializada, na Asa Sul, e no Hospital Sírio-Libanês Brasília, além das modalidades hospitalar e domiciliar. O atendimento é exclusivamente particular, com nota fiscal para solicitação de reembolso ao plano. Informações sobre horários, valores e formas de pagamento estão em como agendar a consulta.

Este texto tem caráter informativo e não substitui a consulta médica. A indicação de cada exame é individual e depende da avaliação clínica presencial.

Dra. Layla Benevides, Médica Cardiologista, CRM-DF 17997, RQE 16674 (Clínica Médica) e RQE 16675 (Cardiologia).

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica, o diagnóstico nem o tratamento individualizado. Em caso de dor no peito intensa, falta de ar súbita, desmaio ou sintoma grave, procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue para o SAMU (192).