Risco cirúrgico no Lago Sul: avaliação cardiológica pré-operatória

O que é a avaliação de risco cirúrgico e para que ela serve?

É a consulta em que o cardiologista estima a probabilidade de eventos cardíacos nos 30 dias que cercam uma cirurgia não cardíaca: infarto, arritmia, descompensação de insuficiência cardíaca, parada cardiorrespiratória e morte cardiovascular. Ela não existe para dar um carimbo de "liberado". Existe para medir o risco, reduzir o que for reduzível e planejar o procedimento junto com a equipe.

Na prática, a avaliação responde a três perguntas:

• Qual é o risco deste paciente, nesta cirurgia, neste momento? Risco nunca é só do paciente nem só do procedimento. É a combinação dos dois.
• Dá para diminuir esse risco antes? Compensar pressão e diabetes, corrigir anemia, tratar uma valvopatia importante, controlar uma arritmia, revisar medicações que interferem no sangramento ou na anestesia.
• O que a equipe cirúrgica precisa saber? Se convém monitorização estendida, leito de terapia intensiva no pós-operatório, dosagem seriada de troponina ou acompanhamento cardiológico durante o ato cirúrgico.

A consulta é essencialmente clínica. Na maior parte dos casos, o que define a conduta é a conversa detalhada (anamnese), o exame físico e a revisão da lista de medicamentos, não uma bateria de exames. O documento final traz a classificação ASA, a classe de risco pelo índice de Lee, a capacidade funcional estimada em METs e recomendações objetivas para o perioperatório.

Risco cirúrgico é só burocracia do hospital?

Não. É uma avaliação de decisão clínica, não um formulário para preencher. Ela muda condutas reais: pode adiar uma cirurgia eletiva por semanas, indicar ou dispensar um exame, orientar a suspensão ou a manutenção de um remédio, alterar o planejamento anestésico, reservar UTI ou simplesmente confirmar que aquele procedimento pode seguir sem nenhum exame adicional.

A ideia de que "todo mundo precisa de ecocardiograma antes de operar" é o oposto do que as diretrizes orientam. Exame solicitado sem indicação atrasa a cirurgia, produz achado incidental, gera ansiedade e às vezes leva a uma investigação invasiva que não traria benefício algum ao paciente.

As três referências técnicas usadas na consulta convergem nesse ponto: a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia; o guideline de manejo cardiovascular perioperatório em cirurgia não cardíaca da ACC/AHA (2024); e as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre avaliação e manejo cardiovascular em cirurgia não cardíaca (2022), publicadas no European Heart Journal. O princípio comum é o mesmo: só faz sentido pedir um exame quando o resultado tem chance concreta de mudar a conduta.

Há ainda um motivo menos conhecido. O guideline ACC/AHA de 2024 passou a dar destaque à lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca: elevação de troponina no pós-operatório, frequentemente sem dor no peito, associada a pior evolução. É um dos motivos pelos quais a avaliação pré-operatória também define quem deve ter troponina dosada depois da cirurgia, e não apenas antes dela.

Outro ponto que esse mesmo guideline deixou explícito: revascularização coronariana não é preparo profilático para cirurgia. Ela é indicada quando existe indicação própria: síndrome coronariana aguda ou lesão significativa de tronco de coronária esquerda, e não pelo simples fato de haver uma operação marcada.

O que significa a classificação ASA (I a VI)?

A classificação ASA é uma escala de estado físico da American Society of Anesthesiologists, proposta em 1941 e revisada desde então. Vai de I a VI e resume em uma linha o quanto as doenças do paciente comprometem o organismo como um todo. Não é um escore de risco cardíaco: é uma linguagem comum entre cardiologista, anestesista e cirurgião.

Quando o procedimento é de urgência, acrescenta-se a letra "E" ao grau: ASA IIE, por exemplo. Dois pontos costumam gerar dúvida: o grau ASA sozinho não decide se alguém opera, e ele não é uma nota de comportamento. Um ASA III bem compensado pode ter risco perioperatório menor que um ASA II descontrolado. Se quiser o detalhamento grau a grau, há uma página só sobre a classificação ASA e o que cada grau significa.

O que é o índice de risco cardíaco revisado de Lee (RCRI)?

É o escore mais difundido para estimar risco cardíaco em cirurgia não cardíaca. Foi publicado por Lee e colaboradores na revista Circulation, em 1999, e reúne seis preditores clínicos com peso igual: cada um vale um ponto. A soma define a classe de risco do paciente, de I a IV.

Os seis preditores do índice de Lee são:

1. Cirurgia de alto risco: procedimentos intraperitoneais, intratorácicos ou vasculares suprainguinais.
2. História de doença arterial coronariana: infarto prévio, angina, uso de nitrato, onda Q no eletrocardiograma ou teste de isquemia positivo.
3. História de insuficiência cardíaca.
4. História de doença cerebrovascular: AVC ou ataque isquêmico transitório prévios.
5. Diabetes em uso de insulina.
6. Creatinina pré-operatória acima de 2,0 mg/dL, ou seja, disfunção renal significativa.

No estudo original de Lee, as taxas de complicação cardíaca maior foram de 0,4% sem nenhum fator, 0,9% com um fator, 7% com dois fatores e 11% com três ou mais. A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC de 2024 registra esses números como referência histórica e cita atualizações posteriores com taxas bem diferentes nas classes iniciais, da ordem de 4% na classe I, 6% na II, 10% na III e 15% na IV.

Por causa dessa divergência, a diretriz brasileira optou por uma leitura semiquantitativa do índice, sem informar percentuais absolutos no laudo: classes I e II como risco baixo, classe III como intermediário e classe IV como alto. O RCRI é simples e reprodutível, mas subestima o risco em alguns cenários: cirurgia vascular aberta e idosos frágeis, por exemplo. O guideline ACC/AHA de 2024 deixou de obrigar uma calculadora única e aceita outras ferramentas validadas, como a calculadora de risco cirúrgico do American College of Surgeons.

Um ponto que sempre explico na consulta: o escore estima risco populacional. Ele orienta a decisão, não a substitui.

O escore de Goldman ainda é usado?

O índice de Goldman é o antecessor de todos esses escores. Publicado em 1977, a partir do acompanhamento de mil e um pacientes operados, foi o primeiro a transformar variáveis clínicas em pontuação e a separar os pacientes em quatro classes de risco crescente. Hoje seu valor é sobretudo histórico e didático.

O escore original pontuava, entre outros itens: idade acima de 70 anos, infarto do miocárdio nos seis meses anteriores, terceira bulha ou estase jugular ao exame físico, estenose aórtica importante, ritmo não sinusal, extrassístoles ventriculares frequentes, mau estado geral com alterações laboratoriais, cirurgia intratorácica, intra-abdominal ou de aorta, e cirurgia de emergência.

Ele foi substituído na prática porque parte de suas variáveis envelheceu junto com a medicina, o manejo da doença coronariana e da insuficiência cardíaca mudou muito desde 1977, e porque o índice de Lee mostrou desempenho melhor com muito menos itens. Ainda assim, o Goldman aparece em laudos e em provas, e vale saber o que ele é.

A diretriz brasileira também cita outros instrumentos validados, como o índice de risco do American College of Physicians e o índice do EMAPO (Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória), este último desenvolvido e validado no Brasil. Nenhum escore isolado dá conta de todos os cenários; o que a avaliação faz é cruzar escore, capacidade funcional, porte cirúrgico e o quadro clínico daquele dia.

O que são METs e por que 4 METs é o ponto de corte?

MET é a unidade que mede gasto energético. Um MET corresponde ao consumo de oxigênio de uma pessoa em repouso, cerca de 3,5 mL de oxigênio por quilo por minuto. Quatro METs equivalem a subir um lance de escadas sem parar ou caminhar rápido no plano. É o limiar clássico que separa boa de má capacidade funcional.

Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2024, "pacientes com baixa capacidade funcional (menos de quatro equivalentes metabólicos [METs] ou incapacidade de subir dois lances de escadas) apresentam maior chance de complicações perioperatórias".

Uma referência prática do que cada faixa representa:

A lógica é direta: quem faz 4 METs sem sintomas normalmente tem reserva cardiovascular suficiente para atravessar o estresse da cirurgia, e raramente precisa de exame de isquemia antes de operar. Quem não faz, ou quem não consegue ser testado por limitação ortopédica, obesidade ou sequela neurológica, é o paciente em que os exames complementares passam a ter valor.

Dois cuidados. Primeiro, a capacidade funcional relatada pelo próprio paciente é imprecisa: muita gente diz que sobe escadas sem dificuldade porque parou de subir há anos. Por isso o guideline ACC/AHA de 2024 sugere apoiar essa estimativa em questionários estruturados, como o Duke Activity Status Index (DASI), cuja pontuação acima de 34 pontos foi associada a menor risco. Segundo, quando é preciso medir em vez de estimar, o teste ergométrico responde à pergunta. Sou médica cardiologista (CRM-DF 17997, RQE 16675).

O porte da cirurgia muda o risco cirúrgico?

Muda, e bastante. As diretrizes classificam os procedimentos pelo risco de morte cardiovascular, infarto ou AVC em 30 dias considerando apenas a cirurgia, sem contar as doenças do paciente. As diretrizes da ESC (2022) usam três faixas: baixo risco, abaixo de 1%; risco intermediário, entre 1% e 5%; e alto risco, acima de 5%.

É por isso que a mesma pessoa pode ter avaliações diferentes para procedimentos diferentes. Alguém com hipertensão controlada que vai extrair um dente está em outro patamar do que a mesma pessoa indo para uma cirurgia abdominal de grande porte.

Cirurgias eletivas e estéticas merecem uma observação. Elas são eletivas por definição, o que significa que há tempo para otimizar tudo antes, e também que não há razão para aceitar risco evitável. Há uma página separada sobre risco cirúrgico para cirurgia plástica, em que o porte varia muito conforme o tempo cirúrgico, a área abordada e a combinação de procedimentos na mesma anestesia.

Como o cardiologista decide se preciso de exames antes da cirurgia?

Por um algoritmo em etapas, na linha do que a ACC/AHA propõe. Primeiro pergunta-se se a cirurgia é de urgência. Depois, se há condição cardíaca aguda. Depois, qual o risco combinado do paciente e do procedimento. Só então entra a capacidade funcional. Exame complementar é o último passo, e apenas quando pode mudar a conduta.

Detalhando cada degrau:

1. A cirurgia é de urgência ou emergência? O guideline ACC/AHA de 2024 revisou esses prazos: emergência passou a ser o procedimento que precisa ocorrer em menos de 2 horas, e urgência, o que precisa ocorrer entre 2 e 24 horas. Nesses cenários não há tempo para investigação eletiva; a avaliação passa a ser de estratificação e monitorização, não de postergação. Adiar uma cirurgia de urgência para fazer cintilografia é, na prática, escolher um risco maior.
2. Existe condição cardíaca aguda ou instável? Síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia com repercussão hemodinâmica, valvopatia grave sintomática. Nesses casos a prioridade passa a ser tratar a condição cardíaca; a cirurgia eletiva espera.
3. Qual o risco combinado? Cruzam-se o porte cirúrgico e o escore clínico (índice de Lee ou equivalente). Risco estimado abaixo de 1% normalmente segue para a cirurgia sem exames adicionais.
4. Qual a capacidade funcional? Igual ou acima de 4 METs, sem sintomas, o paciente costuma seguir direto para o procedimento. Abaixo disso, ou impossível de estimar, avança-se para a próxima etapa.
5. O exame mudaria alguma coisa? Esta é a pergunta que fecha o algoritmo. Se o resultado não alteraria a decisão, porque a cirurgia não pode ser adiada, porque não haveria indicação de tratamento invasivo, ou porque o paciente já está no manejo clínico otimizado, o exame não é solicitado.

Em pacientes de risco elevado e capacidade funcional ruim, o guideline ACC/AHA de 2024 sugere ainda usar biomarcadores, peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) e troponina, como filtro antes de decidir por testes de imagem.

Quais exames podem ser pedidos no risco cirúrgico e quando eles não são necessários?

Os mais frequentes são eletrocardiograma, exames laboratoriais, ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia miocárdica e angiotomografia de coronárias. Nenhum deles é rotina para todo mundo. Cada um tem indicação própria, e a maioria dos pacientes de baixo risco com boa capacidade funcional opera sem precisar de nenhum exame além do eletrocardiograma e do laboratório básico.

A regra prática está na própria diretriz brasileira, que, ao justificar por que não indicar investigação em determinadas situações, registra que "o resultado não mudará a conduta porque a cirurgia proposta não poderá ser adiada para o tratamento coronariano".

Exame demais não é cuidado a mais. Um teste falso-positivo em paciente de baixa probabilidade leva a cateterismo, o cateterismo pode levar a stent, o stent leva a antiagregação dupla, e a antiagregação dupla adia a cirurgia eletiva por meses. Há uma página com o detalhamento dos exames pedidos no risco cirúrgico e das situações em que cada um entra.

O que vem escrito no laudo de risco cirúrgico?

O laudo traz a classificação ASA, a classe de risco pelo índice de Lee, a capacidade funcional em METs e o risco estimado do procedimento. Depois disso vêm as recomendações práticas: o que suspender, quando reintroduzir, que monitorização usar e o que vigiar no pós-operatório. É um documento de orientação clínica, não uma autorização burocrática.

O que costuma constar, item a item:

• Identificação do procedimento previsto e o porte estimado, porque a mesma pessoa tem risco diferente para cirurgias diferentes.
• Condições clínicas relevantes e o grau de controle de cada uma no momento da avaliação: pressão, glicemia, função renal, anemia, arritmia, doença pulmonar.
• Escores e capacidade funcional, com a classe de risco correspondente.
• Conduta medicamentosa com datas: o que suspender, quantos dias antes e quando reintroduzir depois.
• Recomendações perioperatórias: necessidade de leito monitorizado, controle glicêmico, profilaxia de tromboembolismo definida em conjunto com a equipe cirúrgica, vigilância de troponina no pós-operatório quando indicada.
• Pendências, quando existirem: exame a realizar, prazo de otimização e data de reavaliação.

Quem procura risco cirúrgico no Lago Sul costuma chegar com um pedido genérico do cirurgião, do tipo "avaliação cardiológica pré-operatória". Um laudo útil vai além disso: responde à pergunta do anestesista e do cirurgião com informação acionável. Vale guardar uma cópia, em papel e em foto no celular, e levá-la no dia da internação, junto com os exames que embasaram o parecer.

Preciso parar meu anticoagulante ou antiagregante antes da cirurgia?

Talvez, e essa decisão nunca é do paciente sozinho. Ela é individualizada e combinada entre cardiologista, cirurgião e anestesista, pesando o risco de sangramento do procedimento contra o risco de trombose de quem para o remédio. Não suspenda nada por conta própria e não interrompa depois de ler um texto na internet, inclusive este.

Os princípios gerais que oriento na consulta:

• Por que o paciente toma o remédio importa mais que o remédio. Antiagregação por prevenção primária é uma conversa. Antiagregação dupla por stent implantado há dois meses é outra completamente diferente, com janelas mínimas de tempo antes de qualquer cirurgia eletiva.
• O porte do procedimento define o risco de sangramento. A Diretriz da SBC de 2024 orienta, por exemplo, não alterar nem interromper anticoagulação ou antiagregação antes de intervenções odontológicas, cujo sangramento é controlável localmente.
• Cada droga tem sua janela. O guideline ACC/AHA de 2024 trabalha com intervalos distintos por medicamento: da ordem de 3 dias para o ticagrelor, 5 dias para o clopidogrel e 7 dias para o prasugrel, quando a suspensão está indicada.
• Anticoagulantes orais diretos raramente exigem ponte. Como têm meia-vida curta, em geral basta programar a pausa pelo tempo adequado à função renal e ao risco do procedimento, sem heparina de ponte. A varfarina segue outra lógica, com controle de INR e ponte apenas em situações selecionadas.
• Outras medicações também entram na revisão. O guideline ACC/AHA de 2024 recomenda suspender inibidores de SGLT2 de 3 a 4 dias antes da cirurgia, pelo risco de cetoacidose euglicêmica no perioperatório. Betabloqueadores em uso crônico, em regra, são mantidos.

Na prática, a orientação sai por escrito no laudo, com data de suspensão e data de reintrodução, para que a equipe cirúrgica e o paciente sigam a mesma instrução.

Com quanto tempo de antecedência devo fazer o risco cirúrgico e o que levar na consulta?

Para cirurgia eletiva, o intervalo que costumo orientar é de 2 a 4 semanas de antecedência. Esse prazo permite pedir exame se for necessário, esperar o resultado, ajustar medicação e reavaliar, sem correr contra a data marcada. Avaliação feita na véspera limita as opções a autorizar ou adiar.

O que ajuda muito levar:

• Todas as caixas ou uma lista completa de medicamentos, com dose e horário, incluindo fitoterápicos, suplementos, anti-inflamatórios e medicamentos para emagrecer.
• Exames anteriores, principalmente eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, cateterismo e exames laboratoriais recentes, mesmo que antigos: servem de comparação.
• Relatório do cirurgião com o nome exato do procedimento, o tempo cirúrgico previsto e o tipo de anestesia planejada. O porte muda a conduta.
• Documentação de internações ou procedimentos prévios, com destaque para stents (data e tipo), cirurgias cardíacas, marcapasso ou desfibrilador (com a carteirinha do dispositivo).
• Relato de sintomas, mesmo os que parecem sem importância: cansaço que apareceu nos últimos meses, falta de ar ao subir escadas, palpitação, inchaço nas pernas, tontura.

Sobre validade: não existe prazo definido em norma nacional. O que importa é se o quadro clínico mudou desde a avaliação: sintoma novo, internação, mudança de medicação ou de procedimento invalida o laudo antes de qualquer data. Muitos hospitais e equipes adotam prazos próprios, e vale confirmar com o cirurgião. Esse ponto está tratado em detalhe na página sobre a validade do risco cirúrgico.

Para quem tem dificuldade de locomoção, idade avançada ou está acamado, a avaliação pode ser feita em casa; a página sobre consulta cardiológica domiciliar no Lago Sul explica como funciona.

Uma ressalva importante enquanto você aguarda a cirurgia: se surgir dor no peito em aperto, falta de ar súbita ou desmaio, não espere a consulta agendada. Procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue 192 (SAMU).

E se a avaliação não liberar a cirurgia?

Não existe "reprovado" no risco cirúrgico. Existe "ainda não", e quase sempre com um motivo identificável e tratável. A avaliação que não libera é a avaliação que encontrou algo, e encontrar antes é justamente o objetivo. O caminho passa a ser otimização clínica com prazo definido e reavaliação, não cancelamento.

O que costuma entrar nessa otimização:

• Ajuste de pressão arterial e de glicemia.
• Correção de anemia e de distúrbios de eletrólitos, como potássio e sódio.
• Compensação de insuficiência cardíaca, com revisão das doses.
• Controle de arritmia, incluindo frequência cardíaca na fibrilação atrial.
• Tratamento de infecção ativa ou de doença pulmonar descompensada.
• Suspensão do tabagismo e ajuste de medicações que aumentam risco de sangramento.
• Investigação de doença coronariana quando ela realmente mudaria o planejamento.

Boa parte desses ajustes leva de dias a poucas semanas. Em situações específicas (implante recente de stent, por exemplo), o prazo é maior, porque suspender antiagregação cedo demais tem consequência séria. Essa conversa é feita com o cirurgião: às vezes a espera é o caminho, às vezes operar antes com estrutura de monitorização reforçada é o caminho, e a decisão é compartilhada.

Há ainda casos em que o risco permanece elevado mesmo depois da otimização, e a cirurgia segue assim mesmo porque não fazê-la seria pior. Nesses cenários, o que muda é a estrutura em volta: leito de terapia intensiva reservado, troponina seriada no pós-operatório e, quando indicado, acompanhamento cardiológico durante o ato cirúrgico.

Como agendar. Se você já tem data marcada, convém programar a avaliação com antecedência, e não na semana da cirurgia. Separe a lista de medicamentos, os exames anteriores e o relatório do cirurgião com o nome do procedimento. O atendimento é particular, com nota fiscal para solicitação de reembolso ao plano, e o risco cirúrgico no Lago Sul pode ser feito no consultório, em ambiente hospitalar ou em domicílio. As formas de pagamento e o passo a passo estão em como agendar a consulta; o consultório fica na Clínica Lívere, SHIS QI 01, Lote B, Bloco B, Sala 010-7, Edifício Santos Dumont Medical Center, Lago Sul. O agendamento também pode ser feito pelo telefone (61) 3773-4324 ou pelo WhatsApp (61) 99845-4292, que é canal de marcação de horário. Dúvidas clínicas e interpretação de exames são tratadas na consulta. Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação médica individual.

Dra. Layla Benevides, Médica Cardiologista, CRM-DF 17997, RQE 16674 (Clínica Médica) e RQE 16675 (Cardiologia).

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica, o diagnóstico nem o tratamento individualizado. Em caso de dor no peito intensa, falta de ar súbita, desmaio ou sintoma grave, procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue para o SAMU (192).