Classificação ASA: o que ela diz sobre você antes da cirurgia

O que é a classificação ASA e quem decide o meu número?

É uma escala de seis categorias que descreve as doenças que você já tem, antes de qualquer anestesia. Quem atribui o número é o anestesiologista, na avaliação pré-anestésica, não é o cirurgião nem o cardiologista. Segundo a American Society of Anesthesiologists, o propósito do sistema é avaliar e comunicar as comorbidades do paciente antes da anestesia.

O sistema foi introduzido em 1941 e passou por várias revisões. A versão em uso hoje, com exemplos clínicos para cada classe, foi aprovada em 2014 e alterada pela última vez em dezembro de 2020. Repare no que ela não descreve: não descreve a cirurgia que você vai fazer, nem a técnica anestésica, nem a estrutura do hospital. Descreve você.

Na prática, o número aparece em três lugares:

• na ficha da avaliação pré-anestésica;
• na descrição do ato anestésico dentro do prontuário;
• em sistemas de faturamento e em indicadores de qualidade assistencial.

Por isso o paciente costuma esbarrar na sigla sem que ninguém tenha explicado o que ela quer dizer. Ela é diferente, e complementar, do laudo da avaliação de risco cirúrgico pré-operatória, que é feita pelo clínico ou pelo cardiologista.

Uma observação importante: a atribuição tem alguma subjetividade. Dois anestesiologistas podem classificar o mesmo paciente como ASA II ou ASA III se discordarem sobre o quanto uma doença limita a vida dele. Os exemplos publicados pela ASA servem de orientação para o julgamento clínico, e não como regra fechada.

O que significa cada classe, de ASA I a ASA VI?

São seis. ASA I é a pessoa saudável. ASA II tem doença sistêmica leve, sem limitação funcional. ASA III tem doença sistêmica grave, com limitação. ASA IV tem doença grave que ameaça a vida de forma constante. ASA V é o paciente moribundo. ASA VI é o doador com morte encefálica.

Os exemplos abaixo acompanham o enunciado publicado pela ASA e servem para dar concretude a cada faixa.

As duas fronteiras que mais confundem

A dúvida mais comum é entre ASA II e ASA III. O critério não é ter a doença, é o quanto ela limita. Hipertensão controlada fica em ASA II; hipertensão mal controlada tende a ASA III. Obesidade com IMC entre 30 e 40 costuma ficar em ASA II; IMC de 40 ou mais, em ASA III. Um marca-passo implantado ou doença renal em diálise regular também puxam para ASA III.

A fronteira entre ASA III e ASA IV costuma ser tempo e estabilidade. Infarto, AVC, AIT ou colocação de stent há mais de três meses, com quadro estável, tendem a ASA III. Os mesmos eventos há menos de três meses, isquemia em curso, sepse, choque ou doença renal terminal sem diálise regular empurram para ASA IV. Pacientes nessa faixa frequentemente precisam de acompanhamento cardiológico durante a internação, e não só de um laudo antes da cirurgia.

O que quer dizer a letra E depois do número, como em ASA IIE?

O E significa emergência. Ele é acrescentado a qualquer classe de I a V quando o adiamento do procedimento aumentaria de forma significativa a ameaça à vida ou a um segmento do corpo. Um paciente ASA II operado às pressas por apendicite vira ASA IIE. A classe VI não recebe o sufixo.

O E não muda o seu estado de saúde. Ele registra o contexto em que a anestesia aconteceu. Isso importa porque a mesma cirurgia, no mesmo paciente, tem comportamento diferente quando é feita de emergência e quando é feita programada, com tempo de preparo. Quando eu leio um laudo com ASA IIIE, entendo duas coisas ao mesmo tempo: havia doença grave e não houve janela para ajustar nada antes.

Por isso, no eletivo, tempo é um recurso clínico. Ajustar pressão, controlar glicemia, revisar anticoagulação e tratar anemia antes da data marcada faz parte do preparo, e não é burocracia. Esse é também o motivo de o laudo pré-operatório ter prazo, vale entender por quanto tempo o laudo continua válido antes de remarcar uma cirurgia.

A classificação ASA mede o meu risco de infarto durante a cirurgia?

Não. A classificação ASA descreve suas comorbidades; ela não calcula a probabilidade de infarto, arritmia ou morte cardiovascular na cirurgia. Para isso existem escores específicos, como o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI), também chamado de índice de Lee. O sistema ASA, isoladamente, não determina risco anestésico nem cirúrgico.

Isso porque outros fatores pesam junto: a invasividade e a duração do procedimento, a fragilidade e o grau de descondicionamento do paciente, a experiência da equipe e o nível de cuidado disponível no pós-operatório. Dois pacientes com o mesmo número podem ter riscos operatórios bastante diferentes.

O que o RCRI olha, e que a escala ASA não olha

Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2024), o RCRI trabalha com seis variáveis:

• história de doença coronária (infarto prévio, prova funcional positiva, angina, uso de nitrato ou onda Q no eletrocardiograma);
• história de insuficiência cardíaca;
• história de doença cerebrovascular;
• creatinina acima de 2,0 mg/dL;
• diabetes em uso de insulina;
• cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal.

A mesma diretriz descreve o que o escore estima: "O RCRI, já validado em nossa população, estima o risco da ocorrência de IAM, edema agudo dos pulmões, bloqueio atrioventricular (BAV) total e parada cardiorrespiratória nos primeiros 30 dias após o procedimento cirúrgico."

Sobre magnitude, a diretriz registra que, na versão antiga do escore, os valores de risco de eventos cardiovasculares no pós-operatório eram de 0,4% para a Classe I (nenhuma variável de risco), 0,9% para a Classe II (uma variável), 7% para a Classe III (duas variáveis) e 11% para a Classe IV (três ou mais variáveis). E acrescenta que, a partir de estudos mais recentes, essas estimativas foram consideradas desatualizadas e seriam mais altas.

Há ainda um terceiro elemento que nenhuma das duas escalas captura sozinha: o quanto você aguenta de esforço. A diretriz é direta: "Pacientes com baixa capacidade funcional (menos de quatro equivalentes metabólicos [METs] ou incapacidade de subir dois lances de escadas) apresentam maior chance de complicações perioperatórias." Por isso, na consulta, eu pergunto o que você consegue fazer no dia a dia antes de pedir qualquer exame, e essa resposta muda bastante quais exames entram no risco cirúrgico.

Como a classificação ASA se combina com o porte da cirurgia?

Risco perioperatório é sempre o encontro de duas coisas: o paciente e o procedimento. A classificação ASA descreve o paciente. O porte da cirurgia descreve o procedimento. Um ASA III operando catarata sob anestesia local não está na mesma situação de um ASA III operando aorta. Um mesmo número, portanto, significa coisas diferentes conforme a cirurgia.

A Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da SBC (2024) lembra que o risco intrínseco da operação é determinado pelo tipo e pela duração do procedimento, sem levar em conta as características clínicas do paciente. Adotando a classificação proposta pela Sociedade Europeia de Cardiologia, as cirurgias são separadas pelo risco de morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio ou AVC em 30 dias:

A leitura útil é cruzada. Um ASA I em cirurgia de alto risco continua exigindo preparo e monitorização cuidadosos. Um ASA III em procedimento de baixo risco, com boa capacidade funcional, muitas vezes segue para a cirurgia sem nenhum exame adicional. Foi exatamente por isso que a avaliação pré-operatória deixou de ser uma lista fixa de exames e passou a ser uma decisão caso a caso, raciocínio que também vale para cirurgias plásticas eletivas, em que o porte varia muito entre um procedimento e outro.

Quando o cruzamento cai na faixa mais alta, paciente ASA III ou IV em cirurgia de risco intermediário ou alto, a conversa deixa de ser sobre liberar ou não liberar e passa a ser sobre como conduzir. Em parte desses casos faz sentido discutir acompanhamento cardiológico dentro do centro cirúrgico, com a equipe cirúrgica e a anestesia definindo isso em conjunto.

Por que essa sigla aparece no meu laudo e o que eu faço com ela?

Porque o anestesiologista precisa registrar, em uma linha, quanta doença você leva para dentro da sala. Ver ASA III no laudo não quer dizer que a cirurgia foi cancelada nem que algo deu errado. Quer dizer que a equipe reconheceu doença sistêmica com limitação funcional e planejou o cuidado a partir disso.

O que fazer com essa informação, na prática:

• Não leia o número como nota. Ele não é ranking de gravidade pessoal nem prognóstico individual. É um código de comunicação entre profissionais.
• Guarde o laudo. Se você for operar de novo, a classificação anterior, junto com a descrição do ato anestésico, ajuda a equipe seguinte a saber como você respondeu.
• Use como gatilho de conversa. Se apareceu ASA III ou ASA IV e ninguém explicou por quê, pergunte qual doença pesou na classificação. Muitas vezes é algo tratável que ninguém estava acompanhando de perto.
• Não tente se autoclassificar. A atribuição depende de exame físico e do conjunto do prontuário.

Na rotina assistencial, classes mais altas costumam se traduzir em coisas concretas: avaliação pré-anestésica mais detalhada, chegada mais cedo no dia do procedimento, revisão item por item da medicação de uso contínuo e, às vezes, avaliação cardiológica antes da data marcada.

Se você tem cirurgia marcada, o próximo passo prático é objetivo: leve a lista completa das suas medicações com as doses, os exames dos últimos doze meses e os laudos de cirurgias anteriores para a avaliação pré-operatória, e faça essa avaliação com antecedência suficiente para que algo ainda possa ser ajustado, se precisar. Quem quiser conferir datas, valores e a emissão de nota fiscal para reembolso encontra como funciona o agendamento em página própria. Este texto tem caráter informativo e não substitui a consulta médica nem a avaliação pré-anestésica.

Uma ressalva que vale para qualquer leitor: se, a qualquer momento, você tiver dor no peito em aperto, falta de ar súbita ou desmaio, procure um serviço de emergência ou ligue 192 (SAMU). Nessa situação não se marca consulta.

Dra. Layla Benevides, Médica Cardiologista, CRM-DF 17997, RQE 16674 (Clínica Médica) e RQE 16675 (Cardiologia).

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta médica, o diagnóstico nem o tratamento individualizado. Em caso de dor no peito intensa, falta de ar súbita, desmaio ou sintoma grave, procure imediatamente um serviço de emergência ou ligue para o SAMU (192).